La justice a condamné l’Assurance maladie pour avoir refusé de financer une opération de transition pourtant couverte par la loi. Le tribunal judiciaire de Bobigny a ordonné à la CPAM de Seine-Saint-Denis de rembourser plus de 5 300 euros à un assuré, tout en lui attribuant, ainsi qu’à un second plaignant, 6 000 euros de dommages et intérêts pour les préjudices subis. Le litige reposait sur un refus de prise en charge d’une mastectomie dans le cadre d’une transition de genre, alors même que l’acte entrait dans le champ d’une affection longue durée (ALD), garantissant un remboursement à 100 %. Pour justifier son refus, la caisse avait exigé un suivi psychiatrique et endocrinologique d’au moins deux ans, en se référant à un protocole datant de 1989. Or, ce document a depuis été jugé obsolète par la Haute Autorité de santé et formellement écarté par les instances médicales de l’Assurance maladie.
Une jurisprudence qui pourrait faire date
Le tribunal a rappelé le caractère illégal de ces exigences, les considérant contraires au droit au respect de la vie privée et à l’interdiction de discrimination, tels que garantis par la Convention européenne des droits de l’homme. Il a également mis en cause l’incohérence nationale dans les décisions de remboursement, soulignant l’incapacité de la Caisse nationale d’Assurance maladie à harmoniser les pratiques entre ses antennes locales. Au-delà de la reconnaissance d’un préjudice individuel, cette décision fait émerger un constat plus large : les assurés ne sont pas traités de manière équitable selon leur lieu de résidence. En s’appuyant sur un protocole jugé caduc et en exigeant des justificatifs jugés illégitimes, l’organisme a failli à ses obligations. Pour les associations mobilisées dans ces affaires, cette décision pourrait faire jurisprudence. D’autres contentieux sont en cours, notamment à Grenoble, où une audience est attendue le 4 décembre.
