Le gouvernement invite des généralistes volontaires à assurer deux jours par mois dans 151 zones identifiées comme « déserts médicaux ». Mesure d’urgence, vitrine commode (et sans garantie d’attractivité durable), elle ne s’attaque ni au robinet d’amont ni au contenu de la formation. Or la racine du problème est double, quantitative et qualitative. Quantitative parce qu’on a trop peu formé pendant trop longtemps, qualitative parce qu’on a formé sans assez apprendre à soigner là où vivent les patients. Résultat, la mécanique continue de se gripper malgré la succession de plans, pactes et incitations.
Un entonnoir démographique, des choix pédagogiques discutables
Former un médecin prend une décennie, parfois davantage (premier cycle, externat, internat, thèse). Quand on resserre l’entonnoir en amont, on organise la pénurie en aval pendant des années. Le numerus clausus réduit pendant les années 1990 et 2000 a laissé un « trou d’air » que l’ouverture récente du numerus apertus ne comblera qu’à l’horizon 2030 (au mieux). Entre-temps, les départs à la retraite s’accélèrent, l’exercice se féminise et s’équipe différemment, les jeunes praticiens revendiquent un vrai équilibre de vie, et la demande de soins augmente avec le vieillissement et la montée des maladies chroniques. Côté hôpital, l’exode des soignants alourdit la pression sur la ville, côté ville l’administration et la paperasserie étranglent le temps médical. Les maisons de santé, les communautés professionnelles territoriales et la télémédecine ont limité la casse par endroits (quand elles existent vraiment), mais n’ont pas inversé la courbe.
À cette caisse de résonance s’ajoute le contenu des études
À l’université, l’évaluation continue de privilégier la restitution de connaissances plutôt que la décision en contexte réel (raisonnement clinique, incertitude, priorisation). On valorise les QCM et l’accumulation (pratique pour bachoter, moins pour hiérarchiser les problèmes d’un patient polypathologique de 82 ans), on sous-expose les étudiants à la médecine générale de terrain, on les confronte tard aux enjeux d’indépendance vis-à-vis des laboratoires. À Bordeaux, un module obligatoire de deux journées sur « l’analyse critique de la promotion pharmaceutique » sensibilise enfin les étudiants à l’influence industrielle (conflits d’intérêts, visiteurs médicaux, pharmacovigilance). Primé par la revue Prescrire, il corrige une lacune criante, mais reste isolé et non évalué. Quand l’enseignement ignore l’économie réelle du médicament et la lecture critique d’essais cliniques, il laisse la porte ouverte aux messages les plus persuasifs (et les mieux financés).
Installer plus, former autrement, exercer mieux (sinon la pénurie s’installe)
On ne sortira pas d’un déficit créé sur vingt ans avec des rustines de court terme. Première exigence, augmenter réellement le nombre de praticiens formés en cohérence avec les capacités d’encadrement (sinon on fabrique des cohortes épuisées), sécuriser les terrains de stage en médecine générale dans les zones sous-dotées, et rendre ces stages précoces, longs et attractifs (logement, tutorat, rémunération décente). Deuxième exigence, réorienter la pédagogie vers le soin réel. Moins de par cœur, plus de clinique et d’éthique, plus de sciences humaines et d’organisation des soins, plus d’indépendance scientifique. La réflexion critique sur les études sponsorisées, les recommandations et les coûts doit devenir un fil rouge et non un appendice. Troisième exigence, libérer du temps médical. Assistants médicaux bien formés, infirmiers en pratique avancée, protocoles de coopération, numérique utile (et pas chronophage), simplification radicale des tâches administratives, accessibilité aux examens en ville, coordination facilitée avec l’hôpital (prise de rendez-vous, comptes rendus lisibles). Sans cette réallocation des tâches, chaque départ non remplacé creuse davantage le trou.
Les incitations financières à l’installation doivent cesser de saupoudrer
Une politique crédible combine des contrats pluriannuels clairs (avec contreparties de service public assumées), une garantie d’environnement professionnel (secrétariat, locaux, remplaçants), et un maillage d’équipes pluriprofessionnelles qui évite l’isolement (le vrai repoussoir). Quant aux mesures coercitives brandies à intervalles réguliers, elles échouent si l’écosystème ne suit pas (école, emploi du conjoint, transport, accès au spécialiste). On ne verrouille pas un médecin là où on n’a pas construit de conditions d’exercice. Le reste est affaire de temporalité et de courage. Augmenter aujourd’hui les effectifs pertinents, revoir les maquettes pédagogiques, sanctuariser l’indépendance des enseignements, financer les terrains de stage et le travail en équipe ne produira pas d’effet spectaculaire dans six mois (et alors). Continuer à bricoler des « coups » médiatiques, à empiler des missions de deux jours, à déléguer sans former, c’est promettre que la pénurie durera. La médecine générale est la colonne vertébrale du système (prévention, suivi, triage, coordination). Tant qu’on ne la considère pas comme telle dans les amphithéâtres, les budgets et l’organisation du travail, les déserts médicaux continueront d’engloutir les bonnes intentions.
