カナダが発表したタイタン号事故に関する最終報告書は、2023年6月18日、ニューファンドランド・ラブラドール州ケープ・レースの南南東372海里に位置するタイタニック号の残骸への潜航中に、オーシャンゲート社の潜水艇が崩壊した原因となった一連の技術的、組織的、および規制上の不備を明らかにしている。この報告書は2026年6月17日に正式に公表された。
タイタン号には5人が乗船していた。同船はカナダの船舶ポーラー・プリンス号に曳航され、潜水地点まで輸送され、オーシャンゲート作戦の拠点として利用された。潜水開始から約1時間45分後、水上チームはタイタン号との連絡を完全に失った。6月22日、タイタン号の残骸がタイタニック号の近くの海底で発見された。生存者はいなかった。
本来検証されるべきだった実験的な船体。
問題の核心は、タイタンの分厚い船体にあった。それは炭素繊維製の円筒形で、両端がチタン製のドームで閉じられていた。この設計は、深海潜水用の有人潜水艇としては異例だった。この種の潜水艇は通常、鋼鉄またはチタン製で、圧力を均等に分散させるのに適した球状の船体を持つからだ。
炭素繊維製シリンダーの実際の特性は、設計に使用された理論値と一致することを確認するための検証が一切行われなかった。タイタンの建造と試験は、標準的な工学的手法に従って行われなかった。そのため、オーシャンゲート社は、タイタニック号の沈没深度への度重なる潜水後、船体が構造的にどれくらいの期間無傷でいられるかを把握していなかった。
極めて高いリスクに対する検査が不十分
オーシャンゲート社の当初の計算では、必要な安全率を満たした状態で船体は6000メートルまで航行できるとされていた。しかし、これらの計算は、炭素繊維メーカーが指定したすべての特性を備えた、欠陥のない円筒形であるという前提に基づいていた。実際には、製造工程で炭素繊維の層に波打ちや多孔性が生じ、これら2つの欠陥が構造強度を低下させる可能性が高かった。
通常であれば、実物大の模型に数百回、あるいは数千回もの圧力サイクルを繰り返す試験を行うはずだった。しかし、OceanGate社はそうしなかった。3875メートルから4250メートルまでの水深を想定した模擬深度で実物大の船体試験を4回実施したが、繰り返し使用によって船体が最終的に劣化する時期を把握するための包括的なプログラムは実施しなかった。
警告は認識されていたものの、対策には反映されていなかった。
2021年7月には早くも、オーシャンゲート計画に参加したカナダ漁業海洋省の担当者から、3つの問題点が報告された。タイタン号はどの規制機関からも承認も認証も受けておらず、人員輸送用潜水艇としては異例の素材で建造され、オーシャンゲート計画には保険がかけられていなかった。これらの指摘は同省に報告された。2022年、オーシャンゲート計画の新たな申請について複数の省庁が協議された際、同省は異議を唱えなかった。
また、この文書によると、2021年にハリファックスの海上保安作戦センターから出された情報メモには、オーシャンゲート社の活動は、カナダ領海内またはカナダの排他的経済水域付近で、アドベンチャーツーリズムの乗客を輸送する潜水艇によるものであったと記されていた。しかし、このメモには誤りがあり、例えば、タイタン号がアメリカ国旗を掲げていたという記述があったが、実際には掲げていなかった。 パビリオンなし.
カナダは状況を把握していたが、誰もその全体像を掴みきれなかった。
2019年から災害発生までの間に、カナダ政府の複数の省庁や機関がオーシャンゲートと連携していた。具体的には、カナダ運輸省、カナダ国立公園局、カナダ漁業海洋省、海洋保安作戦センター、カナダ環境気候変動省、カナダ天然資源省、カナダ国境サービス庁、国防省、カナダ王立騎馬警察などである。これらの機関の中には、リスク評価に役立つ情報を保有していたものもあったが、カナダ運輸省との共有は限定的だった。
カナダ国境サービス庁は、2021年と2022年にタイタンとその発射システムの一時的な輸入を承認した。2023年には、科学探査を許可するよう許可が修正され、カナダ領海内でのタイタンとそのシステムの使用が認められた。この間、カナダ運輸省は、適用すべき監督レベルを適切に評価するために必要なすべての情報を受け取っていなかった。
効果的な監視が行われていない
タイタン号には、船籍も登録港も公式番号も船級協会もなかった。カナダ運輸省は、タイタン号がセントジョンズから運航され、カナダの船舶によって支援されていることは知っていたが、この潜水艇がどの船籍国にも登録されていないことは知らなかった。そのため、タイタン号はカナダ運輸省の監督を受けていなかった。
この監督不行き届きは、単なる事務的な問題ではなかった。報告書は、カナダの規制監督体制の下では、特にリスクベースの検査、報告、または臨時の観察に頼る場合、認証や登録を受けていない船舶が監視網をすり抜けてしまう可能性があることを明らかにしている。タイタン号の場合、この独立した検証の欠如は、運航に関わるすべての人にとってリスクを高めた。
最後のダイブ
2023年6月18日、タイタンは地球への降下を開始した。 9h145人は午前8時24分に前方ドームが閉鎖され、ボルトで固定されて以来、船内に閉じ込められていた。降下中、乗組員と地上チームは主要な音響通信・追跡システムを介してテキストメッセージをやり取りした。
潜水は通常のパターンで進んでいたが、乗組員が約3350メートルの地点で2つのバラストウェイトを投棄したと報告した。この時点でタイタン号はまだ海底から約500メートルのところにあった。この投棄は通常よりも早い段階で行われ、乗組員が降下速度を遅くしようとしていたことを示唆している。船体の構造的破損は、この投棄に関するメッセージが水上チームのコンピューターに表示されてから5,397秒後に発生した。
最後に確認された水深3355メートルにおいて、タイタン号は推定33,587MPa（342,49kg/cm²に相当）の静水圧にさらされていた。収集された残骸と技術データから、最も可能性の高い破損箇所は、厚い船体の炭素繊維製円筒部であったことが示唆される。
タイタンを救えなかった監視システム
オーシャンゲート社は、船体の健全性を監視するために、応力監視システムと音響放射監視システムの2つのシステムを設置していた。前者は、潜水後の分析によって潜在的な問題を検出することを目的としていた。しかし、オーシャンゲート社のデータ分析は一貫性がなく、船体が破損する前に運用停止措置を取ることはできなかった。
2つ目のシステムは、潜水艇が故障の危険に直面した際に、浮上するための十分な早期警告を提供するように設計されていた。しかし、常に十分な事前通知を提供できるかどうかはテストされていなかった。可聴警報装置がなく、操縦士たちは、危険閾値に達した際に実際に浮上して潜水艇から脱出するまでにどれくらいの時間的猶予があるのかを知らなかった。
徐々に崩壊していく、潜水を重ねるごとに
分析の結果、炭素繊維製シリンダーの圧縮強度の低下に加え、製造、運用、保管、輸送に関連する可能性のある欠陥が、段階的な破損につながった可能性が高いと結論付けられた。損傷は潜水サイクルごとに蓄積され、最終的に内破が発生した。
円筒を弱体化させた可能性のある要因はいくつか考えられる。折り目の波打ち、目に見える多孔性、欠陥を生じさせた可能性のある製造工程、進水および回収作業中の応力、道路輸送、セントジョンズでの屋外保管、2022年7月のタイタニック号の左舷船首との衝突、そして数日後の回収作業中に聞こえた大きな音などである。調査では各要因の役割を正確に定量化することはできなかったが、いずれも損傷の可能性があった。
イノベーションが中心となる社内文化
オーシャンゲート社はタイタン号を実験的なプロジェクトとして位置づけ、革新性を自社のアイデンティティの中核に据えた。同社は試行錯誤を繰り返し、潜水前、潜水中、潜水後に運用上の問題点を議論し、時にはその場で困難を解決した。タイタン号の乗客は重要な資金源でもあり、2023年のタイタニック号への潜水費用は最大25万米ドルに達した。
報告書によると、同社のCEOは財務、人事、業務運営、潜水艇の設計・建造に関与しており、CEOを中心とした高度に組織化された組織構造となっている。安全上の懸念を表明したり、意見の相違を表明したりした従業員や管理職は、会社を去ったり解雇されたりした。2023年には、操業期間中、技術部長のポストが空席だった。
悲惨な経営
オーシャンゲート社のリスク管理は、同社の組織構造、権力構造、そして社会的・心理的要因によって損なわれていた。集団思考は、異なる視点や矛盾するデータの検討を阻害した。確証バイアスは、船体の強度や試験の妥当性に関する社内の想定を裏付ける情報を優先する傾向につながった。
こうした不正行為を防ぐための主要な安全策の一つは、独立した外部機関による監視であったはずだ。しかし、オーシャンゲート社のリスク評価プロセスは、事業展開国において効果的な規制監視を受けておらず、専門機関による分類も行われていなかった。
6つの新たな提言
これらの勧告は、未認証の商用船舶、未登録船舶、または寄港国による管理を逃れた船舶の監視を強化し、船舶または運航者がカナダの港またはカナダ水域で商業活動を行う際に、関係部署間の情報共有を改善することを目的としている。
彼らはまた、カナダに対し、国際海事機関（IMO）に旅客潜水艇に関するガイドラインを国際条約または規則に組み込むよう働きかけること、そしてカナダに登録されている、カナダの支援船によって運航されている、またはカナダの水域もしくはカナダの排他的経済水域で運航されているすべての有人潜水艇がこれらの要件を遵守することを求めている。
最後に、報告書は、複数のグループが同じ船舶上で作業する場合、特に役割、手順、運用調整、緊急対応を明確にする連絡文書を通じて、セキュリティ管理の統合を改善することを求めている。ポーラー・プリンス号とオーシャンゲート号の場合、そのような文書は作成されていなかった。
