В заключительном канадском отчете о катастрофе «Титаника» выявлен ряд технических, организационных и нормативных нарушений, которые привели к обрушению подводного аппарата компании OceanGate 18 июня 2023 года во время погружения к затонувшему «Титанику» в 372 морских милях к юго-юго-востоку от мыса Рейс, Ньюфаундленд и Лабрадор. Отчет был официально опубликован 17 июня 2026 года.
На борту «Титана» находились пять человек. Его поддерживало канадское судно «Полар Принс», которое использовалось для буксировки подводного аппарата, его транспортировки к местам погружений и проведения операций OceanGate. Примерно через 1 час 45 минут после начала спуска связь с надводной командой была потеряна. 22 июня обломки «Титана» были обнаружены на морском дне рядом с «Титаником». Выживших не было.
Экспериментальный корпус, так и не прошедший надлежащую проверку.
Суть проблемы заключалась в толстом корпусе «Титана». Он представлял собой цилиндр из углеродного волокна, закрытый с обоих концов титановыми куполами. Такая конструкция была необычна для пилотируемого подводного аппарата, предназначенного для глубоководного погружения: аппараты этого типа обычно строятся из стали или титана, с сферическим корпусом, форма которого лучше подходит для равномерного распределения давления.
Фактические свойства углеродного цилиндра так и не были проверены на соответствие теоретическим значениям, использованным при проектировании. Строительство и испытания «Титана» не соответствовали стандартным инженерным практикам. Поэтому компания OceanGate не знала, как долго корпус останется структурно целым после многократных погружений на глубину «Титаника».
Недостаточное тестирование для оценки крайне высокого риска
Первоначальные расчеты OceanGate показали, что корпус сможет достичь глубины 6000 метров с необходимым запасом прочности. Однако эти расчеты основывались на предположении об идеальном цилиндре, обладающем всеми свойствами, указанными производителем углеродного волокна. На практике же в процессе производства в слоях углеродного волокна образовались волнистость и пористость — два дефекта, которые могут снизить прочность конструкции.
Обычно полномасштабные модели подвергали бы сотням, а то и тысячам репрезентативных циклов давления. Однако этого не было сделано. Компания OceanGate провела четыре полномасштабных испытания корпуса на имитируемых глубинах от 3875 до 4250 метров, но без комплексной программы, позволяющей понять, когда корпус в конечном итоге начнет разрушаться при многократном использовании.
Предупреждения были известны, но не были претворены в действия.
Еще в июле 2021 года представитель Министерства рыболовства и океанов Канады, участвовавший в миссии OceanGate, сообщил о трех проблемах: судно Titan не было одобрено или сертифицировано ни одним регулирующим органом, оно было изготовлено из необычного для подводного аппарата, перевозящего персонал, и у OceanGate отсутствовала страховка. Эти замечания были доведены до сведения министерства. В 2022 году, когда проводились консультации с несколькими министерствами по поводу новой заявки на участие в OceanGate, данное министерство не высказало никаких возражений.
В документе также указано, что в 2021 году в информационном сообщении Центра оперативного управления морской безопасностью в Галифаксе говорилось, что деятельность OceanGate связана с использованием подводного аппарата для перевозки пассажиров в целях приключенческого туризма, с операциями в канадских водах или вблизи канадской исключительной экономической зоны. Однако в этом сообщении содержались ошибки, в том числе утверждение о том, что на судне Titan ходил американский флаг, хотя на самом деле это было не так. нет павильона.
Канада знала кое-что, но никто не смог собрать все кусочки пазла воедино.
В период с 2019 года до катастрофы с проектом OceanGate взаимодействовали несколько канадских правительственных ведомств и агентств: Министерство транспорта Канады, Министерство парков Канады, Министерство рыболовства и океанов Канады, Центры оперативного управления морской безопасностью, Министерство окружающей среды и изменения климата Канады, Министерство природных ресурсов Канады, Канадское агентство пограничной службы, Министерство национальной обороны и Королевская канадская конная полиция. Некоторые из них обладали информацией, полезной для оценки рисков, но обмен данными с Министерством транспорта Канады оставался ограниченным.
Канадское агентство пограничной службы разрешило временный ввоз космического корабля «Титан» и его пусковой системы в 2021 и 2022 годах. В 2023 году в разрешение были внесены поправки, разрешающие проведение научной экспедиции, что позволило использовать «Титан» и его систему в канадских водах. В течение этого времени Министерство транспорта Канады не получило всей необходимой информации для надлежащей оценки уровня контроля, который следует применять.
Отсутствие эффективного мониторинга
У «Титана» не было флага, порта регистрации, официального номера и классификационного общества. Министерство транспорта Канады знало, что «Титан» эксплуатируется из Сент-Джонса и обслуживается канадскими судами, но не знало, что подводный аппарат не зарегистрирован ни в одном государстве флага. В результате «Титан» не находился под контролем Министерства транспорта Канады.
Отсутствие контроля не было просто административной деталью. В отчете установлено, что в соответствии с канадским подходом к регулирующему надзору несертифицированное или незарегистрированное судно может остаться незамеченным, особенно когда надзор основан на проверках, отчетах или внеплановых наблюдениях, проводимых на основе оценки рисков. В случае с судном Titan отсутствие независимой проверки увеличило риски для всех, кто участвовал в операциях.
Финальное погружение
18 июня 2023 года «Титан» начал спуск к 9h14Пятеро человек находились взаперти в кабине с 8:24 утра, после того как передний купол был закрыт и заперт на болты. Во время спуска экипаж и группа на поверхности обменивались текстовыми сообщениями через основную акустическую систему связи и слежения.
Погружение проходило по обычному сценарию, пока экипаж не сообщил о сбросе двух балластных грузов на глубине приблизительно 3350 метров, когда «Титан» находился еще примерно в 500 метрах от морского дна. Этот маневр был выполнен раньше обычного и предполагает, что экипаж пытался замедлить спуск. Разрушение корпуса произошло через 5,397 секунды после того, как сообщение о сбросе появилось на компьютере надводной группы.
На последней известной глубине в 3355 метров «Титан» подвергся гидростатическому давлению, оцениваемому в 33,587 МПа, что эквивалентно 342,49 кг на см². Собранные обломки и технические данные указывают на то, что наиболее вероятной причиной разрушения стал углеродный цилиндр толстостенного корпуса.
Системы наблюдения, которые не спасли «Титан».
Компания OceanGate установила две системы для контроля целостности корпуса: систему мониторинга напряжений и систему мониторинга акустической эмиссии. Первая предназначалась для проведения анализа после погружения с целью выявления потенциальных проблем. Однако анализ данных, проведенный OceanGate, оказался противоречивым и не позволил вывести корпус из эксплуатации до того, как он вышел из строя.
Вторая система была разработана для обеспечения достаточно раннего предупреждения, чтобы подводный аппарат мог всплыть на поверхность в случае неминуемой аварии. Однако она не была протестирована на предмет обеспечения стабильного и достаточного заблаговременного предупреждения. В ней отсутствовали звуковые сигналы тревоги, и пилоты не знали, сколько времени им фактически даст критический порог для всплытия и выхода из подводного аппарата.
Постепенное разрушение, погружение за погружением
Анализ показал, что снижение прочности на сжатие углеродного волокна в сочетании с возможными дефектами, связанными с производством, эксплуатацией, хранением и транспортировкой, вероятно, привело к прогрессирующему разрушению. Повреждения накапливались с каждым циклом погружения до момента имплозии.
Несколько факторов могли ослабить цилиндр: волнистость складок, видимая пористость, производственные процессы, которые могли привести к дефектам, напряжения во время спуска на воду и подъема, автомобильная транспортировка, хранение на открытом воздухе в Сент-Джонсе, столкновение с левым бортом «Титаника» в июле 2022 года и громкий шум, услышанный во время подъема несколько дней спустя. Расследование не смогло точно определить роль каждого фактора, но каждый из них представлял потенциальную опасность повреждения.
Внутренняя культура, в которой доминируют инновации.
Компания OceanGate представила Titan как экспериментальный проект и сделала инновации центральным элементом своей идентичности. Компания использовала метод проб и ошибок, обсуждала операционные вопросы до, во время и после погружений, а иногда решала проблемы «на ходу». Пассажиры Titan также представляли собой значительный источник финансирования: стоимость погружения к «Титанику» в 2023 году достигала 250 000 долларов США.
В отчете раскрывается высокоструктурированная организация, центром которой является генеральный директор, занимающийся финансами, управлением персоналом, операционной деятельностью, а также проектированием и строительством подводных аппаратов. Несколько сотрудников и менеджеров, выразивших обеспокоенность по поводу безопасности или несогласие с решениями компании, покинули ее или были уволены. В 2023 году должность директора по инженерным вопросам оставалась вакантной в течение операционного сезона.
Катастрофическое управление
Управление рисками в OceanGate было скомпрометировано структурой компании, динамикой власти, а также социальными и психологическими факторами. Групповое мышление снизило учет различных точек зрения и противоречивых данных. Предвзятость подтверждения привела к предпочтению информации, подтверждающей внутренние предположения о прочности корпуса и адекватности испытаний.
Одной из главных мер защиты от подобных злоупотреблений мог бы стать независимый внешний надзор. Однако процессы оценки рисков OceanGate не подлежали эффективному регулирующему контролю в странах, где компания осуществляла свою деятельность, а также не подлежали классификации специализированной компанией.
Шесть новых рекомендаций
Рекомендации направлены на усиление мониторинга несертифицированных коммерческих судов, незарегистрированных судов или судов, уклоняющихся от контроля государства порта, а также на улучшение обмена информацией между ведомствами, когда судно или оператор осуществляет коммерческую деятельность из канадского порта или в канадских водах.
Они также призывают Канаду оказать давление на Международную морскую организацию с целью включения руководящих принципов в отношении пассажирских подводных аппаратов в международные конвенции или кодексы, а также обеспечить соответствие этих требований всем пилотируемым подводным аппаратам, зарегистрированным в Канаде, эксплуатируемым с канадским судном обеспечения или работающим в канадских водах или исключительной экономической зоне Канады.
В заключение, в докладе содержится призыв к более эффективной интеграции управления безопасностью, когда на борту одного судна работают несколько групп, в частности, посредством документа, разъясняющего роли, процедуры, оперативную координацию и действия в чрезвычайных ситуациях. В случаях с судами Polar Prince и OceanGate такой документ не был разработан.
