يُثبت التقرير الكندي النهائي بشأن كارثة تيتان سلسلة من الإخفاقات التقنية والتنظيمية والرقابة التي أدت إلى انفجار غواصة أوشن غيت في 18 يونيو/حزيران 2023، أثناء غوصها باتجاه حطام سفينة تيتانيك، على بُعد 372 ميلًا بحريًا جنوب شرق كيب ريس، نيوفاوندلاند ولابرادور. وقد نُشر التقرير رسميًا في 17 يونيو/حزيران 2026.
كانت الغواصة "تايتان" تقل خمسة أشخاص. وكانت مدعومة بالسفينة الكندية "بولار برينس"، التي استُخدمت لقطر الغواصة ونقلها إلى مناطق الغوص، ولإدارة عمليات "أوشن غيت". بعد حوالي ساعة و45 دقيقة من بدء الغوص، فقد فريق السطح الاتصال تمامًا. وفي 22 يونيو، عُثر على حطام "تايتان" في قاع البحر بالقرب من حطام "تايتانيك". ولم ينجُ أحد.
هيكل تجريبي، لم يتم التحقق من صحته كما كان ينبغي.
يكمن جوهر المشكلة في هيكل الغواصة تيتان السميك. فهو يتألف من أسطوانة من ألياف الكربون، مغلقة من طرفيها بقبتين من التيتانيوم. كان هذا التصميم غير مألوف بالنسبة لغواصة مأهولة مخصصة للغوص العميق: فالمركبات من هذا النوع تُصنع عادةً من الفولاذ أو التيتانيوم، بهيكل كروي، وهو شكل أكثر ملاءمة لتوزيع الضغط بالتساوي.
لم يتم التحقق من الخصائص الفعلية لأسطوانة ألياف الكربون للتأكد من مطابقتها للقيم النظرية المستخدمة في التصميم. لم يتبع بناء واختبار تيتان الممارسات الهندسية القياسية. لذلك، لم تكن شركة أوشن غيت على دراية بمدة بقاء الهيكل سليمًا من الناحية الهيكلية بعد غطسات متكررة إلى أعماق تيتانيك.
عدم كفاية الاختبارات لحالات الخطر الشديد
أشارت الحسابات الأولية لشركة أوشن غيت إلى أن الهيكل يمكن أن يصل إلى عمق 6000 متر مع مراعاة عامل الأمان المطلوب. ومع ذلك، استندت هذه الحسابات إلى افتراض أسطوانة مثالية، تمتلك جميع الخصائص التي حددها مصنّع ألياف الكربون. عمليًا، أنتجت عملية التصنيع تموجات ومسامية في طبقات ألياف الكربون، وهما عيبان من المرجح أن يقللا من قوة الهيكل.
كان من المعتاد إخضاع نماذج بالحجم الطبيعي لمئات، أو حتى آلاف، من دورات الضغط التمثيلية. لكن هذا لم يحدث. أجرت شركة أوشن غيت أربعة اختبارات على هياكل السفن بالحجم الطبيعي على أعماق محاكاة تتراوح بين 3875 و4250 مترًا، ولكن دون برنامج شامل لفهم متى سيتدهور الهيكل في نهاية المطاف مع الاستخدام المتكرر.
كانت التحذيرات معروفة، لكنها لم تُترجم إلى إجراءات.
في وقت مبكر من يوليو 2021، أبلغ ممثل عن وزارة مصايد الأسماك والمحيطات الكندية، ممن شاركوا في مهمة "أوشن غيت"، عن ثلاث مشكلات: لم تكن الغواصة "تايتان" معتمدة أو مصدقة من أي جهة تنظيمية، وقد بُنيت بمادة غير مألوفة لغواصة تحمل أفرادًا، كما أن "أوشن غيت" لم تكن مؤمنة. وقد تم إبلاغ الوزارة بهذه الملاحظات. وفي عام 2022، عندما تم التشاور مع عدة وزارات بشأن طلب جديد لـ"أوشن غيت"، لم تُبدِ هذه الوزارة أي اعتراضات.
يُظهر الملف أيضًا أنه في عام 2021، أشارت مذكرة معلومات صادرة عن مركز عمليات الأمن البحري في هاليفاكس إلى أن أنشطة شركة أوشن غيت تضمنت استخدام غواصة لنقل الركاب لأغراض السياحة المغامرة، مع عمليات في المياه الكندية أو بالقرب من المنطقة الاقتصادية الخالصة الكندية. ومع ذلك، احتوت هذه المذكرة على أخطاء، بما في ذلك الادعاء بأن الغواصة تايتان كانت ترفع العلم الأمريكي، بينما لم تكن تفعل ذلك في الواقع. لا يوجد جناح.
كانت كندا على علم بالأمور، لكن لم يقم أحد بحل اللغز.
تفاعلت عدة وزارات وهيئات حكومية كندية مع مشروع "أوشن غيت" بين عامي 2019 ووقوع الكارثة، وهي: وزارة النقل الكندية، وهيئة الحدائق الكندية، وهيئة مصايد الأسماك والمحيطات الكندية، ومراكز عمليات الأمن البحري، ووزارة البيئة وتغير المناخ الكندية، ووزارة الموارد الطبيعية الكندية، ووكالة خدمات الحدود الكندية، ووزارة الدفاع الوطني، والشرطة الملكية الكندية. امتلكت بعض هذه الجهات معلومات مفيدة لتقييم المخاطر، إلا أن تبادل المعلومات مع وزارة النقل الكندية ظل محدوداً.
أذنت وكالة خدمات الحدود الكندية بالاستيراد المؤقت لصاروخ تيتان ونظام إطلاقه في عامي 2021 و2022. وفي عام 2023، عُدّل التصريح للسماح برحلة استكشافية علمية، ما أجاز استخدام تيتان ونظامه في المياه الكندية. خلال هذه الفترة، لم تتلقَّ وزارة النقل الكندية جميع المعلومات اللازمة لتقييم مستوى الرقابة المطلوب تطبيقه تقييماً دقيقاً.
لا يوجد رصد فعال
لم تكن الغواصة "تايتان" مسجلة في أي دولة، ولم يكن لها ميناء تسجيل، ولا رقم رسمي، ولا هيئة تصنيف. كانت وزارة النقل الكندية على علم بأن "تايتان" تُدار من سانت جونز وتتلقى الدعم من سفن كندية، لكنها لم تكن على دراية بأنها غير مسجلة لدى أي دولة. ونتيجة لذلك، لم تخضع "تايتان" لأي إشراف من وزارة النقل الكندية.
لم يكن هذا النقص في الرقابة مجرد تفصيل إداري. فقد أثبت التقرير أنه في ظل النهج الكندي للرقابة التنظيمية، يمكن لسفينة غير معتمدة أو غير مسجلة أن تفلت من الرقابة، لا سيما عندما تعتمد الرقابة على عمليات تفتيش قائمة على المخاطر، أو تقارير، أو ملاحظات ظرفية. وبالنسبة لسفينة تيتان، فقد زاد هذا النقص في التحقق المستقل من المخاطر التي يتعرض لها جميع المشاركين في العمليات.
الغطسة الأخيرة
في 18 يونيو 2023، بدأ تيتان هبوطه إلى 9h14كان الأشخاص الخمسة محتجزين داخل المقصورة منذ الساعة 8:24 صباحًا، بعد إغلاق القبة الأمامية وتثبيتها. وخلال عملية الهبوط، تبادل الطاقم وفريق السطح رسائل نصية عبر نظام الاتصالات الصوتية والتتبع الرئيسي.
سارت عملية الغوص على النمط المعتاد حتى أبلغ الطاقم عن التخلص من ثقلين للموازنة على عمق 3350 مترًا تقريبًا، بينما كانت الغواصة تيتان لا تزال على بعد 500 متر تقريبًا من قاع البحر. وقد حدثت هذه المناورة في وقت أبكر من المعتاد، مما يشير إلى أن الطاقم كان يحاول إبطاء الهبوط. وحدث الانهيار الهيكلي للهيكل بعد 5,397 ثانية من ظهور رسالة التخلص من الثقلين على حاسوب فريق السطح.
عند آخر عمق معروف لها، وهو 3355 متراً، تعرضت غواصة تيتان لضغط هيدروستاتيكي يُقدّر بنحو 33,587 ميجا باسكال، أي ما يعادل 342,49 كيلوغرام لكل سنتيمتر مربع. وتشير الحطام والبيانات الفنية التي جُمعت إلى أن نقطة الانهيار الأكثر ترجيحاً كانت أسطوانة ألياف الكربون في الهيكل السميك.
أنظمة المراقبة التي لم تنقذ تيتان
قامت شركة أوشن غيت بتركيب نظامين لمراقبة سلامة هيكل السفينة: نظام مراقبة الإجهاد ونظام مراقبة الانبعاثات الصوتية. كان الهدف من النظام الأول هو إجراء تحليل ما بعد الغوص للكشف عن المشاكل المحتملة. مع ذلك، كان تحليل البيانات الذي أجرته أوشن غيت غير متسق، ولم يؤدِّ إلى إخراج الهيكل من الخدمة قبل تعطلّه.
صُمم النظام الثاني لتوفير إنذار مبكر كافٍ للغواصة للصعود إلى السطح في حالة حدوث عطل وشيك. مع ذلك، لم يُختبر هذا النظام للتأكد من قدرته على توفير إنذار مسبق كافٍ باستمرار. كان النظام يفتقر إلى أجهزة إنذار صوتية، ولم يكن الطيارون على دراية بالوقت الذي يتيحه لهم تجاوز عتبة حرجة للصعود إلى السطح والخروج من الغواصة.
انهيار تدريجي، غطسة تلو الأخرى
خلصت التحليلات إلى أن انخفاض مقاومة الضغط لأسطوانة ألياف الكربون، بالإضافة إلى العيوب المحتملة المتعلقة بالتصنيع والتشغيل والتخزين والنقل، قد أدى على الأرجح إلى فشل تدريجي. وتراكمت الأضرار مع كل دورة غوص حتى حدث الانفجار الداخلي.
قد تكون عدة عوامل قد أضعفت الأسطوانة: تموج الطيات، والمسامية الظاهرة، وعمليات التصنيع التي ربما تسببت في عيوب، والإجهادات أثناء عمليات الإطلاق والاستعادة، والنقل البري، والتخزين في الهواء الطلق في سانت جونز، والاصطدام بمقدمة سفينة تايتانيك اليسرى في يوليو 2022، والضوضاء العالية التي سُمعت أثناء عملية الاستعادة بعد ذلك بأيام. لم يتمكن التحقيق من تحديد دور كل عامل بدقة، لكن كل عامل منها كان يُحتمل أن يُسبب ضررًا.
ثقافة داخلية يهيمن عليها الابتكار
قدّمت شركة أوشن غيت مشروع تيتان كمشروع تجريبي، وجعلت الابتكار سمةً أساسيةً لهويتها. اعتمدت الشركة نهج التجربة والخطأ، وناقشت المسائل التشغيلية قبل وأثناء وبعد الغطسات، وحلّت بعض الصعوبات بشكل فوري. كما مثّل ركاب تيتان مصدراً هاماً للتمويل، حيث بلغت تكلفة الغطس إلى حطام تيتانيك 250 ألف دولار أمريكي في عام 2023.
يكشف التقرير عن هيكل تنظيمي معقد يتمحور حول الرئيس التنفيذي، الذي يتولى شؤون المالية والموارد البشرية والعمليات وتصميم وبناء الغواصات. وقد غادر الشركة أو تم فصل عدد من الموظفين والمديرين الذين أثاروا مخاوف تتعلق بالسلامة أو أعربوا عن خلافات. وفي عام 2023، ظل منصب مدير الهندسة شاغراً خلال موسم التشغيل.
إدارة كارثية
تأثرت إدارة المخاطر في شركة أوشن غيت سلبًا بهيكل الشركة، وديناميكيات السلطة فيها، والعوامل الاجتماعية والنفسية. وقد أدى التفكير الجماعي إلى تقليل الاهتمام بوجهات النظر المتباينة والبيانات المتناقضة. كما أدى التحيز التأكيدي إلى تفضيل المعلومات التي تؤكد الافتراضات الداخلية حول قوة الهيكل وكفاية الاختبارات.
كان من أهم الضمانات ضد هذا النوع من التجاوزات وجود رقابة خارجية مستقلة. إلا أن عمليات تقييم المخاطر لدى شركة أوشن غيت لم تخضع لرقابة تنظيمية فعالة في البلدان التي تعمل بها، ولا لتصنيفها من قبل شركة متخصصة.
ست توصيات جديدة
تهدف التوصيات إلى تعزيز مراقبة السفن التجارية غير المعتمدة، أو السفن غير المسجلة، أو السفن التي تهرب من رقابة دولة الميناء، وتحسين تبادل المعلومات بين الإدارات عندما تقوم سفينة أو مشغل بأنشطة تجارية من ميناء كندي أو في المياه الكندية.
كما يدعون كندا إلى الضغط على المنظمة البحرية الدولية لإدراج المبادئ التوجيهية المتعلقة بالغواصات المخصصة لنقل الركاب في الاتفاقيات أو القوانين الدولية، وإلى امتثال جميع الغواصات المأهولة المسجلة في كندا، أو التي يتم تشغيلها بواسطة سفينة دعم كندية، أو التي تعمل في المياه الكندية أو المنطقة الاقتصادية الخالصة لكندا، لهذه المتطلبات.
وأخيرًا، يدعو التقرير إلى تحسين تكامل إدارة الأمن عند عمل مجموعات متعددة على متن السفينة نفسها، لا سيما من خلال وثيقة اتصال توضح الأدوار والإجراءات والتنسيق العملياتي والاستجابة للطوارئ. وفي حالتي سفينتي "بولار برينس" و"أوشن غيت"، لم تكن هذه الوثيقة موجودة.
